127018, г. Москва, ул. Двинцев, дом 3
т./ф. (495)9505451/52;689-20-05/16
Опросный лист для заказа котельной
Заказчик:_________________________________________________ 
Адрес: __________________________________________________ 
Контактное лицо:_________________________________________ 
Тел. ( )____________________Факс_________________ 
E-mail:_________________ 
1.Тип котельной 
 а) Водогрейная_____б)паровая_____в)комбинированная_____ 
2. Вид котельной 
 а)Встраиваемая___б)пристраемая____в)модульная(блочная)____ 
 г)кап. здание отдельно стоящее____д)крышная_______________ 
	1. Тепловая мощность котельной МВт(Гкал)/час:_______________ 
	2. Марка котлов:_______________ ________(отечеств., импортн.) 
	3. Марка горелок:______________________ (отечеств., импортн.) 
	4. Основной вид топлива:___________________________________ 

а) Газ:______        Давление в магистрали Р, кПа_______________ 
б) Жидкое топливо: печное __________     мазут_________ 
в) Отработанное масло________________________________ 
г) Твердое топливо ___________________________________ 
д) Резервное топливо __________________________________ 
е) Дополнительно _____________________________________ 
6. Расход тепла МВт(Гкал)/час: 
а) Отопление ____________________________________________ 
б) ГВС______________________________________________ 
в) Вентиляция _______________________________________ 
	7. Теплоноситель_____________________________________ 
	8. Автоматика: релейная _______  микропроцессорная__________ 
Наличие узла регулирования температуры теплоносителя от: 
а) температуры окружающего воздуха ______________________ 
б) времени суток _______________________________________ 

9. Температурный график систем, С,град( прямая/обратная): 
а) Отопление______вода________пар_________другое___________ 
необходимость вторичного контура___________________________ 
б) Г В С____________________________________________________  
в) Вентиляция __________вода____пар_____другое_______________ 
г) Технологические нужды_______вода_____пар____другое________ 
10.Напор насосов, производительность, количество, тип, импортные, отечественные:_______________________________________________ 
11.Теплообменник: пластинчатый____________трубчатый_________ 
12. Предполагаемая высота дымовой трубы, м ____________________ 
13. Давление природного газа на входе в котельную (мм. вод. ст.) :___  
      14.Необходимость установки ГРП ______________________________ 
	15. Объем резервуаров для жидкого топлива:__________________мЗ; 
система подогрева: ___________________________________________ 

16.Наличие ХВО_____________________ 
 17. Фактическое напряжение в электросети: количество фаз_________ 
напряжение В,________________ 
      18.Давление воды в водопроводе,_____________кгс/см2 
      19.Степень автоматизации котельной:________________________ 
       20. (с обслуживающим персоналом, без обслуживающего персонала) 
 21.Наличие узлов коммерческого учёта: воды_________; тепла в системе 
 отопления__________; тепла в системе ГВС____________; исходной 
 воды__________; подпиточной воды______; электроэнергии 
      23.Сроки поставки (монтажа) котельной ____________________________ 
      24.Дополнительные условия по поставке:____________________________ 
________________________________________________________________ 

 Исполнитель 

 Дата _______________20__ г. 

* 

 

Заказчик _____________ 

Подпись